《变态心理学》11.4 人格障碍的治疗

治疗长期存在的行为模式完全不同于治疗急性障碍。没有魔法药片去改变一个人的人格风格。患者和治疗师都不得不对健康和适应不良的行为模式做出细微区别。患者必须理解那些受其障碍伤害的人的观点。此外，既然这些行为模式是长期的，就不能期望有快速的改善——尤其是涉及他们的早期经历和大脑功能改变时。还有一个重大挑战是送人格障碍的患者去治疗，经常是周围的人比他们本人对送他们去治疗更感兴趣。最后，当一个人具有一种以上人格障碍，合并患有急性轴I障碍如严重抑郁、双相障碍、神经性厌食或物质滥用时，治疗会变得异常复杂。这种共病的治疗即便对最有奉献精神的医生都是一项挑战。耐心、一贯和坚持是治疗师最可贵的个性品质，可促进对人格障碍的治疗。

直到最近我们才见证了一次对人格障碍治疗的随机对照实验研究的高潮。最近的研究探索了心理动力学治疗、认知-行为治疗及其变种的疗效，虽然研究的总量仍然很小。这些研究的质量参差不齐，因为一些研究对象是特定的人格障碍，一些研究对象是人格障碍的集群，还有一些是对人格障碍的一般研究。这使得对其研究结果难以解释。

大多数特定的人格障碍研究集中于边缘型人格障碍或者反社会人格障碍的研究，回避型人格障碍和C群人格障碍也吸引了一些研究的注意，但在对A群人格障碍治疗上的数据还是缺乏的。考虑到这一点，我们有必要描述一下人格障碍的各种治疗、它们的实践基础和可用研究的局限。鉴于这一领域的广泛性和多样性，我们会在普遍意义上讲人格障碍的治疗方法和数据，特定人格障碍只关注边缘型。

尽管有关治疗的研究数量有限，最近的数据显示了心理疗法在人格障碍治疗方面的重要性。虽然药物可以帮助控制相关的症状如焦虑或抑郁，但心理社会治疗和它们传递关爱的良好沟通是最佳人格障碍治疗所需要的。

早期的人格障碍治疗是基于动力学心理治疗的，并发展出精神分析技术作为长期治疗方法。现在的治疗方法在某种程度上会因障碍的不同而有所不同，并会考虑到并发的轴I障碍。

对于A群人格障碍来说治疗可能是具有挑战性的。当他们的核心问题是不信任的时候，对于偏执型人格障碍的人来说让他们相信治疗师的动机是尤其困难的。分裂样人格障碍的人对社交没有什么兴趣，所以说服他们相信社交是必需的并能带来积极强化是很困难的（Freeman，2002）。分裂型人格障碍患者经常受益于认知-行为治疗，那可以帮助他们发展正确的思维并消除或改正古怪离奇的认知（Beck et al.，2003）。

有一种专门针对边缘型人格障碍患者出现的急剧波动的症状开发的认知-行为治疗，称为辩证行为疗法（dialectical behavior therapy,DBT），已获得大量的经验证据支持（Binks et al.，2006；Linehan et al.，2006）。DBT的前提是，边缘型人格障碍的问题在于调整情绪失败，这可能是由于其生物学弱点与成长环境的结合，在这种环境里，孩子的经验是被否认、被驳斥及被重要他人惩罚。治疗强调治疗师与患者之间的讨论和协商，以求得理性与感性的平衡、接受与改变的平衡。治疗目标的建立是按层次的，以消除自我伤害行为作为优先层次。学习新技能是干预的核心部分，包括止观（意识到自己的情绪状态），人际交往的有效性，忍受痛苦以及对情绪反应的观察、描述和参与。这些方法帮助患者将混乱的内心状态安静下来，注意那些情绪化的行为，发展出使情绪和冲动更加有效控制的技能。

与往常的治疗方法（我们称之为“谈话治疗”）相比，DBT加上部分住院治疗会产生更好的治疗效果（Brazier et al.，2006）。此外，DBT对于边缘型人格障碍患者的治疗成本可能比传统的疗法更划算。其他对于边缘型人格障碍来说有效的治疗策略包括住院治疗（Dolan et al.，1997）和逐步治疗。逐步治疗的特点是短期住院治疗，之后是长期门诊治疗和社区治疗（Chiesa et al.，2006；Chiesa et al.，2004）。

经常给边缘型人格障碍患者开的处方药物包括抗抑郁药、情绪稳定剂（平稳情绪障碍者或高或低的情绪的药物）和抗精神病药物。这些药物的针对目标是突然情绪波动、冲动和攻击。虽然目前研究不多，初步研究表明，这些药物对患者是有所帮助的（Bellino et al.，2008）。非典型抗精神病药物（见第10章）可能有助于那些有精神病样、冲动或自杀性症状的边缘型人格障碍的患者（Grootens＆Verkes，2005）。边缘型人格障碍经治疗确实会缓解，知道这一点是很重要的。在6年的前瞻性疗效研究中（Zanarini et al.，2003），34.5%符合诊断标准的患者会在两年后缓解，49.4%的患者在4年后缓解，68.6%的患者在6年后缓解，73.5%的患者缓解超过了追踪期。此外，只有5.9%的患者出现了缓解后的复发症状。

小节回顾：

·人格障碍的治疗是困难的。患有人格障碍的人往往看不到他们的行为对他人的影响。治疗通常是缓慢的，因为适应不良行为已经存在了很多年。最后，人格障碍患者往往还患有轴I障碍，这使治疗变得更加复杂。

·虽然药物治疗可以帮助处理伴随的像焦虑或抑郁这样的症状，心理治疗性干预仍然是人格障碍治疗的首选。

·辩证行为疗法注重情绪调节的核心作用，已被证明是边缘型人格障碍的有效治疗方法。

·包括个体和团体心理治疗的治疗性团体对人格障碍的治疗也是有效果的。

应用题　假如一个酒精依赖症的患者还有人格障碍，你会优先考虑治疗哪一个？为什么？

完整故事　罗宾——生命转折和边缘型人格障碍

人物：罗宾开始担心她的父母和朋友是在读高三时。在上高三前的夏天，她家搬到了一个新的州。在原先的学校，她相当受欢迎，经常参加活动和学生组织，尽管她敏感、情绪化但仍能按妈妈的要求去做一个行为端庄的女孩。她极不想搬走。她有一个朋友圈，担心新学校充满小帮派令她交友困难。

问题：他们搬家后不久，罗宾有了非常大的改变。她把头发染黑，开始上黑色的眼妆，穿黑色的衣服，在家很少说话。她从学校回到家，把书扔下，然后就躲进自己的房间里。她回避与家人一起吃饭，经常像在沉思。无论谁关心她的健康问题，她都会发脾气并把对方推走。她转诊来的那天晚上，她跑到妈妈的卧室哭喊着说她害怕她就要死了。血从她的右胳膊上涌出。她的妈妈给她用绷带止血，直接带她去了急诊室。在那里，罗宾被发现这已经不是第一次了，她以前也扎伤过自己。在她的黑色长袖和裙子下面，她的胳膊和大腿被刀伤覆盖。今天晚上她是扎得太深而把自己吓坏了。

治疗：罗宾被安排到住院部进行诊断评估。精神病专家诊断她是重度抑郁症和边缘型人格特质，并向她推荐了药物和心理治疗。她还提醒罗宾药物治疗期间按时用药不要饮酒，告诉她饮酒可能会对药物治疗有坏作用。她把罗宾推荐给了一位专门从事辩证行为治疗（DBT）的治疗师。

罗宾极不想接受治疗，在治疗的第一天她就采取了治疗师称为“我谅你也不敢管我”的立场，并显然打算挑战所有的底线。治疗师对这种人格风格并不陌生，也因此认识到罗宾眼里的世界是多么混乱和多变。她知道治疗的关键是一致的态度和坚定的同情。

她们签订了一份治疗合同，中心意思是要诚实。DBT方法运用了一系列广泛的认知和行为策略，从她的自我伤害行为开始，帮助罗宾学习接受现在的自己，在此背景下教给她如何改变。治疗师坚定地以问题解决为立场。由于DBT方法的典型性，治疗师意识到要靠每周一次的会面让她学会所有的技能实在是太多了。于是她又让罗宾签订了一个附加的每周一次的团体治疗。这个团体重点训练情绪调节、痛苦耐受、人际交往的有效性、自我管理以及作为核心的止观（一种学习如何更好地观察、描述、参与世界的方法）。当她在团体里学习了这些技术，她的个体治疗重点是怎样将这些技术很好地整合到每天的生活中。尽管她开始不愿意参加都是“一群有病的人”的团体治疗但最终还是与治疗师签订了这个合同，说要去参加团体治疗。只有罗宾参加未来一年的每周团体治疗以及遵从治疗有关的规则，她的治疗师才同意继续为她做个体治疗。经过激烈的情绪波动，罗宾最后签订了个体治疗合同。治疗师告诉她治疗是非常结构性的，期间谈些什么都是慎重考虑的并且规定非常详细。假如罗宾感到想要自杀或做任何有生命危险的事情或自我伤害行为，例如割腕，治疗师将不允许她做任何事情。治疗的另一个重要工作是关注妨碍治疗的任何事情。例如，治疗进行到大约第6个月的时候，罗宾为她的治疗师带了一个礼物。这是一个纽扣，上面写着：“你的关心开始令我冒火。”有时候，对于罗宾来讲接受治疗师的同情立场真的很难。在内心深处她觉得自己不值得被关心。了解到这些信息后，治疗师将治疗重点直接转向罗宾对治疗师的感受以及她接受关爱的能力上。

随着治疗的进行，有数不清的起起落落。两次因为割腕被送急诊室重新将治疗重点聚焦到自我伤害的行为上。最终，当感到割自己是唯一选择的时候，罗宾能够使用她在团体里面学到的情绪调节技能。她开始能够关注那些妨碍她发展出合理高质量生活的想法和行为，并学会了相应的行为技能，并最终完成自我确认和自我尊重。

开始，所有的规则都令罗宾感到挫败，但是，后来她习惯了这种治疗方式，她理解这种规则的存在是因为假如她受伤了或者死了，或者做了妨碍治疗的事情，剩下的事情就都没有什么意义了。而且，她真的想去做其他事情，这些事情给她提供了“先做重要的事”的动力。经过一年半的治疗，这期间有过许多进步也有过许多退步，罗宾开始接受自己，同时她也学会用DBT技术去改变不健康的生活应对方式。

结果：罗宾从中学毕业被当地的一所大学录取。不再靠父母的医疗保险治病，她转到学校的健康服务中心，在那里她继续接受个体和团体治疗。治疗师偶尔会想知道她转诊以及离开当初的治疗团体后过得怎么样。几年以后，治疗师收到一封罗宾写给她的电子邮件，上面说她已经大学毕业了，她打算做一名高中心理咨询师。